Aanmelden als nieuwe patiënt

Met het onderstaande formulier kunt u zich inschrijven als patiënt in onze praktijk. Als u dit formulier verzonden heeft kun u telefonisch contact opnemen voor een eerste consult waarbij u kunt kennismaken met ons team en onze werkwijze. We zullen dan een uitgebreide gebitscontrole doen en uw wensen en mogelijkheden bespreken. Graag ontvangen we voor uw bezoek de patiëntgegevens van uw vorige tandarts, wegens privacy wetgeving moet u die zelf opvragen en naar ons laten verzenden. We zien er naar uit u te ontmoeten!

Wij gaan vertrouwelijk om met uw gegevens en spelen deze niet door aan derden. Lees hier onze privacy- en cookieverklaring.

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Overige gegevens

This contact form is deactivated because you refused to accept Google reCaptcha service which is necessary to validate any messages sent by the form.